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医保发〔2023〕5号          2023-01-13

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、人力资源社会保障厅(局)：

　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步提高参保人员的用药保障水平，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》要求，国家医保局、人力资源社会保障部组织调整并制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称《2022年药品目录》)，现予印发，请遵照执行。现就有关事项通知如下：

　　一、及时做好支付范围调整

　　《2022年药品目录》收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。各地要严格执行《2022年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。要及时更新信息系统和数据库，将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围，调出的药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。

　　二、规范支付标准

　　协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。鼓励各地医保部门开展探索，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。

　　协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2022年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，国家医保局将根据协议条款确定支付标准后，在全国执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。省级医保部门可根据市场竞争情况、同通用名药品价格等，调整该药品的医保支付标准。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，省级医保部门可按相关规定调整药品医保支付标准。

　　《2022年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

　　三、扎实推动目录药品落地

　　《2022年药品目录》自2023年3月1日起正式执行(谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施)。《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2021〕50号)自2023年3月1日起同时废止。

　　各省、自治区、直辖市药品集中采购机构要在2023年2月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价(具体企业、药品及报价另行通知)。

　　省级医保部门要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)要求，提升“双通道”工作管理的规范化、精细化水平。及时更新本省纳入“双通道”和单独支付的药品范围，与新版目录同步实施。鼓励各地积极探索通过“双通道”渠道提升罕见病用药供应保障水平的有效模式。规范“双通道”药店准入程序，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店的覆盖率。2023年12月31日前，各省份要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制，实现省域内“双通道”处方流转电子化。继续完善谈判药品落地监测机制，按要求定期向国家医疗保障局反馈《2022年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况。

　　各地医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品，可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理。要将医疗机构合理配备使用《2022年药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

　　四、规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片的管理

　　各省级医保部门要按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，完善程序、细化标准、科学测算，把符合临床必须、价格合理、疗效确切等条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片等纳入基金支付范围。具备条件的地区，可同步确定医保支付标准。同时建立动态调整机制，及时将不符合条件的药品调出支付范围。

　　《2022年药品目录》落实过程中，遇有重大问题及时向国家医保局、人力资源社会保障部报告。

　　附件：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)

　　一、凡例

　　二、西药部分

　　三、中成药部分

　　四、协议期内谈判药品(含竞价药品)

　　五、中药饮片部分

国家医保局

人力资源社会保障部

2023年1月13日

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《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)〉的通知》政策解读

　　为让社会各界进一步了解2022年国家医保药品目录调整工作，国家医保局对《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)〉的通知》(医保发〔2023〕5 号)进行了解读。

　　一、2022年国家医保药品目录调整工作总体思路和目标?

　　全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记系列重要指示精神，深化医保目录管理改革，尽力而为、量力而行，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上。始终坚持“保基本”的功能定位，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求，继续坚持“突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，释放改革红利，努力实现药品目录结构更加优化、医保资金使用更加高效、基本医保药品保障能力和水平更加提升的目标，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧，增强广大参保群众的获得感。

　　二、本次调整目录外药品申报条件的设置有何考虑?

　　今年目录申报的条件在总体延续往年设定的基础上，根据新的形势进行了调整完善：一是与新药审评审批做好衔接。如5年内获批的新药、5年内说明书发生重大改变的药品，体现了鼓励创新的导向。二是紧扣当前临床用药实际需求。如连续三年将新冠治疗用药纳入申报范围、罕见病用药可不受5年内获批的限制等。三是体现对相关部门药品管理政策的支持。如国家基本药物目录、鼓励研发申报儿童药清单、鼓励仿制药目录内的药品等。

　　三、本次准入谈判/竞价成功率和降价幅度如何?谈判/竞价成功的药品治疗领域分布?

　　本次目录调整共计147个药品参加现场谈判/竞价，最终121个谈判/竞价成功，总体成功率为82.3%，其中108个目录外新增药品的价格降幅达60.1%，与去年基本持平。

　　目录外新增药品涉及23个临床组别，包括56个慢性病用药(高血压、糖尿病、精神疾病等)、23个肿瘤用药、17个抗感染用药、7个罕见病用药等，其中22个儿童用药、2个新冠治疗用药、2个国家基本药物，重点领域药品保障水平进一步提升。有24种国产重大创新药品被纳入谈判，20种药品谈判成功。

　　四、目录内有3种药品调出，是否会对相关疾病治疗用药有影响?

　　经专家评审，今年有3种药品被调出目录，均为被药监部门注销文号的品种。这些药品的调出，经过了专家论证，按程序确定，不会影响临床用药。

　　五、本次目录调整工作有哪些创新点?

　　为进一步提升目录调整工作的科学性、透明度和规范性，我们保持对目录调整的工作流程和技术细节做了调整完善。

　　一是提升科学性，在广泛征求专家、企业意见的基础上，完善了专家评审指标体系与评分规则，促进评审工作“由主观走向客观”。二是提高透明度，向社会公示和公告申报药品相关信息，主动接受社会各界监督。通过与相关部门联动，验证企业提交信息真实性，扩大专家评审信息来源，提升评审客观化。三是加强规范性，完善药物经济学和医保基金测算规则，为药经和基金测算工作的科学化和标准化提供技术支持。两组药经专家根据测算指南对同一药品开展“背靠背”测算，提升结果精准度和公平性。四是突出信息化应用，所有药品申报和专家评审均通过电子信息系统，有效提高了药品目录调整标化和工作效率。五是创新实施竞价准入和增加适应症简易续约。研究制定了竞价准入规则，为非独家药品降价进入目录提供了渠道，解决非独家药品进目录难的问题。目录内药品新增适应症也可以适用简易续约规则，有利于减轻企业负担、稳定合理预期。

　　六、新版国家医保药品目录什么时候开始执行?

　　《通知》要求，新版国家医保药品目录自2023年3月1日起正式实施。为与《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》等疫情防控政策做好衔接，目前已经被纳入医保临时支付范围的阿兹夫定片、清肺排毒颗粒两个谈判药品，新的支付标准自2023年4月1日开始实施。

　　七、今年调整目录内药品支付范围有哪些考虑?

　　药品医保支付范围的调整，涉及临床用药合理性和基金安全，必须稳妥推进。今年在调整确定医保药品支付范围上主要有以下考虑：一是对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致。二是对于目录原有品种，主要调整放宽了国家集中带量采购中选药品、国家基本药物以及说明书适应症发生变化药品的医保支付范围。三是对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。下一步，我们将根据临床用药情况和医保基金支付能力，逐步调整完善目录内药品的医保支付范围。

　　八、竞价准入的品种，支付标准如何确定和执行?

　　2022年调整中首次制定了竞价规则，非独家药品可以通过竞价方式准入目录并确定医保支付标准。对于实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。鼓励各地医保部门开展探索，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。

　　九、国家医保局准备采取哪些措施推动新版目录落地?

　　为尽早惠及广大人民群众，我们提出了以下措施推动新版目录落地实施：一是落实谈判药品直接挂网等措施，确保谈判药品如期按照协议调整支付标准。二是指导定点医疗机构加强联动，根据临床治疗需求，及时将新增药品特别是谈判药品纳入本机构配备名单，提升用药保障水平。三是指导各地完善“双通道”管理机制，通过定点零售药店等渠道提高谈判药品的可及性。四是强化准入后管理，加强对目录内药品特别是谈判药品使用、支付情况的监测，努力解决落地过程中出现的问题。五是继续组织企业定期报送药品配备机构名单，在我局官方APP开通查询通道，方便患者查询、购药。